AlessiaOffedi, OPEN SCHOOL MODENA

El model de factors inespecífics sorgeix de la creença que hi ha una sèrie de factors comuns a totes (o gairebé totes) les teràpies, responsables dels beneficis de la psicoteràpia, més que els elements peculiars dels diversos enfocaments.





Tothom ha guanyat i tots han de tenir premis
(Lewis Carroll, Les aventures d'Alícia al país de les meravelles, capítol 3)

Saul Rosenzweig (1936) pren una pista de l’obra mestra de Carroll per encunyar una dita que serà la base d’un gran debat en el camp psicològic, encara actiu avui en dia. Aquest és el veredicte del Dodo i deriva de l’episodi narrat a l’obra en què l’ocell Dodo demana una competició entre els diversos personatges, sense especificar els paràmetres que haurien decretat el guanyador. Per aquest motiu, al final de la cursa, per agradar als participants desitjosos de saber qui havia guanyat, l’ocell respon: 'Tothom ha guanyat i tothom ha de ser recompensat ”.



Rosenzweig afirma que els factors inespecífics són els principals factors responsables del canvi de la psicoteràpia, per tant, no hi ha diferències en l’aplicació d’una o altra tècnica específica, ja que cadascun pot conduir a resultats apreciables. Aquesta posició es va reprendre el 1975, quan Luborsky i els seus col·legues van realitzar el primer estudi comparatiu de diferents tipus de psicoteràpies, trobant poques diferències significatives entre elles. Aquest treball va donar lloc a la realització de nombrosos estudis a favor o en contra del veredicte de Dodo, que continuen trobant-se en la literatura internacional.

El model de factors no específics es mou a favor del veredicte de Dodo, donant lloc a més i més estudis per donar suport al paper secundari de les tècniques escollides. Entre aquests, la metaanàlisi de Smith i Glass (1977) considera més de 400 assajos controlats, comparant la població que havia estat sotmesa a psicoteràpia i la mostra de control i mostrant l’eficàcia de la teràpia més enllà de la base teòrica a partir de la qual es va desenvolupar. Posteriorment, Wampold (2001) no troba diferències entre els efectes de diferents tractaments i afirma que una investigació metodològica més rigorosa no hauria trobat diferències de totes maneres.

Per tant, el model de factors inespecífics sorgeix de la creença que hi ha una sèrie de factors comuns a totes (o gairebé totes) les teràpies, responsables dels beneficis de la psicoteràpia, més que els elements peculiars dels diversos enfocaments.



via ventral i dorsal

A partir d’aquest supòsit, però, la literatura no tenia una visió compartida i definida de factors no específics, que per la seva naturalesa semblen difícils d’operar. Grencavage i Norcross (1990) realitzen una revisió important dels articles publicats fins aquell moment, citant tots els factors identificats pels seus col·legues i il·lustrats en altres llocs. El resultat és una llista molt rica (89 factors de precisió) dividida en 5 macrocategories:
- processos de canvi (adquisició i pràctica de nous comportaments, autoconeixement, aprenentatge emocional i interpersonal, retroalimentació de la realitat, ...);
- qualitat del terapeuta (té esperança o comparteix les seves expectatives, és acollidor, es posa en actitud d’escolta empàtica, ...);
- elements de la relació (desenvolupament d’una bona aliança terapèutica, implicació del pacient, ...);
- elements del tractament (ús de tècniques o rituals, exploració de continguts emocionals, adherència a una teoria, comunicació verbal i no verbal);
- característiques del pacient (expectatives positives, el pacient busca ajuda activament, ...).

Wampold aclareix que els factors inespecífics descrits per Grevncavage i Norcross (1990) no només poden justificar un canvi, sinó que cal tenir-los en compte en el sistema d’ajuda descrit per Frank. Jerome Frank (Frank i Frank, 1993) sembla tenir el mèrit d’haver iniciat la creació d’un marc teòric més definit per a aquest enfocament; posteriorment, Wampold i els seus col·legues van adoptar i van perfeccionar el model (Wampold, 2001, Wampold & Budge, 2012), conceptualitzant la psicoteràpia com una pràctica de curació fundada socialment.

Des d’aquesta perspectiva, s’identifiquen cinc factors que es consideren necessaris i suficients per produir un canvi: (a) un vincle fort i connotat emocionalment entre el pacient i el professional, (b) un entorn d’atenció reservat i adequat, (c) un terapeuta que ofereix explicació psicològica i culturalment coherent de l'origen del trastorn emocional, (d) una explicació adaptativa i acceptable per al pacient, i (e) una sèrie de procediments que porten el pacient a comportar-se d'una manera més adaptativa, útil i positiva .

En aquest model, l’adopció d’una teoria i protocols relacionats en la pràctica clínica no és l’element primari que indica la ruta de tractament del pacient, sinó només un dels molts factors que contribueixen al canvi de la persona. Les implicacions d’aquesta perspectiva són diferents, com assenyalen Laska et al. (2014); en primer lloc, qualsevol teràpia que contingui tots els elements descrits anteriorment serà eficaç per tractar un problema.

En segon lloc, els factors relacionals com l’empatia, la compartició d’objectius i la col·laboració, l’aliança terapèutica i la bona consideració de l’altre, podrien predir el resultat de la teràpia: això implica la possibilitat de trobar diferències entre terapeutes, en funció de l’habilitat en què es considerin i conrear els elements de la relació. Finalment, qualsevol tractament terapèutic (amb les característiques descrites) serà més eficaç que un simple suport o 'condicions psicològiques placebo' (Laska, Gurman i Wampold, 2014).

com superar l’ agorafòbia

Publicitat El model descrit troba algunes àrees de proximitat a l'enfocament basat en l'evidència, que en el seu lloc intenta identificar quines tècniques específiques són més funcionals per als diversos problemes en el camp de la salut mental. En particular, l'aplicació de procediments destinats a millorar la qualitat de vida del pacient és precisament un dels factors inespecífics necessaris i suficients per al canvi.

La possibilitat d'integració que es troba en aquest punt del model sempre ha estat un punt fort segons els seus seguidors, que en fer-ho van deixar 'espai per a tothom'. Tanmateix, sembla que hi ha una manca d’atenció al procés de la teràpia, atesa la llibertat que li queda al terapeuta per actuar independentment del que s’ha demostrat eficaç, però només d’acord amb la seva pròpia consciència i “bona fe”.

Lambert i Ogles (2014), que subratllen bé aquests punts de trobada entre models, tanmateix plantegen algunes reflexions sobre la posició de Laska i els seus col·legues (2014), que recolzen una major difusió del model de factors no específics com a línia teòrica més completa. i integral pel que fa als enfocaments basats en l'evidència. Per recolzar aquesta posició, afirmen Lambert i Ogles, seria necessari que el model de factors no específics es presentés com una teoria capaç d’explicar patologies, el seu tractament i processos de canvi, cosa que actualment no sembla existir a la literatura, certament no d’una manera compartit ni suportat per dades empíriques. La resposta de Laska i Wampold no es fa esperar, intentant aclarir l'enfocament defensat per ells indicant un decàleg de 'coses que cal saber abans de parlar de factors no específics'.

1 - Els factors inespecífics s’incorporen a una teoria científica
La teoria a què fan referència els autors és la de Jerome Frank (Frank & Frank, 1993), amb les seves extensions més recents (per exemple, Wampold & Budge, 2012). Aquesta teoria no es limita a definir una llista de factors no específics, sinó que consisteix en una explicació científica de com es produeix el canvi en la psicoteràpia. Els autors afirmen que la ciència darrere del seu enfocament és la ciència que analitza com es curen les persones en contextos socials i descriu els factors específics subjacents a les suposicions sobre el que s’hauria d’observar en diverses condicions.

2 - Els mecanismes de canvi dels models suportats empíricament són específics per a la patologia
Wampold i col·legues (2010) analitzen el cas del trastorn per estrès postraumàtic, identificant 17 possibles elements d’eficàcia en el tractament del trastorn segons el model CBT: segons Laska i Wampold, això fa impossible identificar i explicar el mecanisme real del canvi. baix.

3 - Els models de factors no específics no són un sistema tancat, sinó que operen amb l’objectiu d’identificar allò que fa efectiva la psicoteràpia mitjançant estudis en constant evolució.

4 - No hi ha res comparable al model dels 'factors no específics' i la qüestió de l'estructura
Donada la naturalesa del model i la seva integració estructural amb tècniques d’intervenció i teories específiques, és impensable que els autors comparin una intervenció basada en l’evidència amb una intervenció basada en factors inespecífics. Teòricament, una intervenció sense cap tipus de racional no seria tan eficaç com una intervenció en què el racional sigui clar i compartit: aquesta posició coincideix amb l’esmentada teoria de Jerome Frank (Frank i Frank, 1993).

5 - Anomalies: cal abordar-les
La presència d’anomalies, que poden enriquir un model si s’integren adequadament, també pot afectar la validesa d’un tractament, si són excessives i difícils de classificar. Els autors afirmen provocativament: 'Si l'eficàcia de l'exposició perllongada o EMDR es deu a la presència d'elements d'exposició, què confirma la necessitat d'una tècnica d'exposició particular?' (Frost, Laska i Wampold, 2014).

6 - Quines són les hipòtesis subjacents a la teoria dels enfocaments recolzats empíricament?
En aquest moment, els autors recorren a col·legues que els conviden a reconsiderar les seves posicions. A la literatura s’ha demostrat que no hi ha diferències en els resultats en diferents tipus de tractament (per exemple, sobre trastorns alimentaris, Zipfel et al., 2014), els tractaments sense base teòrica s’han demostrat eficaços (Cuijpers et al., 2012) i l’eliminació d’alguns elements no invalida l’eficàcia de tota una ruta terapèutica (Ahn i Wampold, 2001). Per tant, queda preguntar-se quins terapeutes de diversos enfocaments esperen reconsiderar la seva manera de treballar a la llum d’aquestes dades.

7 - Els factors no específics no impliquen que 'una cosa sigui bona per a tothom'
Una de les més crítiques al model de factors no específics consisteix precisament en el fet que aquest model sembla afavorir l’assumpció de la mateixa posició per a cada trastorn i desincentiva, d’altra banda, l’adopció de tècniques específiques. Com assenyala Beutler (2014), l’avantatge d’adoptar un enfocament basat en factors no específics rau precisament en la flexibilitat i la possibilitat d’adaptar-se a cada pacient. Així, si el pacient prefereix un tractament menys rígid, el terapeuta serà lliure de dur-lo a terme sense quedar atrapat a les trames de la seva pròpia teoria de referència.

8 - Les omissions són importants
Fins ara, sembla que no hi ha proves suficients a favor de la difusió de models basats en l’eficàcia; a la literatura no tenim cap evidència que invertir en aquesta direcció comporti millores. A més, la realització d'estudis d'eficàcia comporta enormes costos per a la seva realització: Laska (2012) va calcular que del 1999 al 2009 es van invertir 11 milions de dòlars en la realització d'assaigs clínics, sense obtenir resultats efectius.

9 - Els assajos clínics aleatoris no són l’única manera de conèixer-los
Kazdin (2007, 2009) afirma que els assaigs clínics no posen de relleu els mecanismes del canvi, sinó que simplement emfatitzen les correlacions entre mecanismes i resultats. A més, tot i que és difícil des del punt de vista ètic i metodològic, és possible considerar els factors no específics dels assajos per examinar-ne els efectes. Per exemple, en el cas de l’empatia, s’ha demostrat que la interacció amb els clínics empàtics millora els resultats obtinguts en pacients amb síndrome de l’intestí irritable, en termes de qualitat de vida i símptomes (Kaptchuk et al., 2008; Kelley et al., 2009).

10 - 'Diferents pensaments per a diferents encongiments'
Per concloure, els autors destaquen la necessitat de deixar un cert espai de moviment als terapeutes, per tal d’incloure qualitats i predisposicions individuals dins de la teràpia, enriquir-la i crear una mena de pràctica individualitzada basada en l’evidència.

Publicitat El debat continua obert i esperem a veure quina serà la resposta dels companys al decàleg informat. Sens dubte, conèixer i considerar factors no específics és d’importància fonamental per a qualsevol professional: realitzar una teràpia sense tenir en compte l’aliança del pacient és gairebé impossible. Tot i que hi ha un fort debat a la literatura dirigit a donar suport a aquest enfocament, no hi ha cap aclariment sobre què implica casar-se amb el model de factors comuns i com es pot aconseguir. .

Fins i tot el Decàleg que es presenta aquí, aparentment molt senzill i essencial, es caracteritza en realitat per contradiccions i falta de claredat. Si un terapeuta es desperta al matí volent convertir-se en un expert en factors inespecífics, pot llegir l'obra de Jerome Frank i probablement espera tenir qualitats inherents adequades per a la professió, però poca cosa més. Aquests aspectes, àmpliament estudiats, per la seva naturalesa semblen escapar de la possibilitat de ser ensenyats i apresos i ni tan sols sembla que aquesta sigui la intenció dels partidaris (vegeu el punt 10 del decàleg). La impressió és que la seva difusió es sol·licita en veu alta, però sense l’ús d’assaigs (costen i no aporten coneixement) o potser sí (encara es poden investigar), que són considerats per tots els professionals (quines proves necessiten) encara?), però sense definició ni rigidesa (el professional ha de poder moure’s en la realització de la teràpia).

El risc, des del punt de vista de la investigació científica, és centrar-se molt en el funcionament dels mecanismes de canvi (un element que no s’oblida ni tan sols en les teràpies basades en l’evidència) i, al mateix temps, deixar de buscar allò que funciona, deixant de banda les nombroses dades que donen suport al tècniques específiques aplicades fins ara i suggerides per les directrius (Sassaroli i Ruggiero, 2015). Finalment, sorgeix l’estereotip desafortunadament estès del professional que s’adhereix a models basats en l’evidència com si fos un enorme diagrama de flux incapaç de gestionar una resposta no preenvasada. I, per sort, no és així.

ARTICLE RECOMANAT:

Avantatges i limitacions de la psicoteràpia cognitiva

com es pot saber si té depressió

BIBLIOGRAFIA: